Período sin cobertura de Medicare
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también conocido como «Donut Hole»). Esto significa que hay un límite temporal en la cobertura de medicamentos que cubre el plan. No todos entran en este período sin cobertura. Este período comienza después de que usted y su plan de medicamentos hayan gastado cierta cantidad en medicamentos cubiertos. Una vez que usted y su plan hayan gastado $4,430 en medicamentos cubiertos en 2022, estará en este período sin cobertura. Este monto puede cambiar cada año.
El Congreso diseñó la Parte D para que cubriera la mayoría de los medicamentos recetados. Sin embargo, un pequeño porcentaje de personas tiene gastos en medicamentos que superan con creces el gasto promedio. Estas personas comparten una mayor parte del costo de sus medicamentos cuando entran en la brecha de cobertura.
*Los beneficiarios de Medicare que reciben Ayuda Adicional para pagar los costos de la Parte D no ingresarán en la brecha de cobertura.
Cómo funciona la brecha de cobertura
La brecha de cobertura comenzará después de que el gasto combinado de su compañía de seguros y el suyo alcance un límite anual determinado. Medicare establece este límite cada año.
Para 2022, la brecha comienza cuando el costo de su medicamento alcanza los $4,430.
Período sin cobertura de Medicare
Antes de llegar al límite de cobertura, normalmente paga copagos por cada medicamento. Después de alcanzarlo, pagará un porcentaje del costo de cada medicamento. Si su medicamento tiene un precio de venta alto, sus costos aumentarán mientras esté en el límite de cobertura.
Gastos del agujero de donut
En 2022, usted paga el 25% del costo de sus medicamentos una vez que alcanza el periodo sin cobertura de Medicare. Por lo tanto, si un medicamento cuesta $100 y usted pagaba un copago de Nivel 3 de $30 antes de alcanzar el periodo sin cobertura, el mismo medicamento ahora le costará $25 cuando esté en dicho periodo.
También tendrá un descuento en medicamentos genéricos. Algunos planes seguirán ofreciendo copagos durante el periodo de interrupción para medicamentos genéricos como un valor añadido.
Medicare continúa contabilizando los gastos entre usted y su compañía de seguros mientras esté en el periodo sin cobertura. Una vez que usted y su plan alcancen los $7,050 anuales (incluyendo los $4,430), saldrá del «período sin cobertura» y pasará a la cobertura catastrófica. Esto significa que ha llegado a la cuarta etapa de la Parte D de Medicare, llamada Cobertura Catastrófica. En esta etapa, solo pagará un pequeño coaseguro o copago por los medicamentos cubiertos durante el resto del año. La compañía de seguros se hace cargo del resto.
Algunos medicamentos quedan completamente fuera de la Parte D y, por lo tanto, no se contabilizan en el agujero de cobertura de Medicare.
Qué se considera para salir de la brecha de cobertura
En 2022, usted paga el 25% del costo de sus medicamentos una vez que alcanza el período sin cobertura de Medicare. Por lo tanto, si un medicamento cuesta $100 y usted pagaba un copago de Nivel 3 de $30 antes de alcanzar el período sin cobertura, el mismo medicamento ahora le costará $25 cuando esté en dicho período.
También tendrá un descuento en medicamentos genéricos. Algunos planes seguirán ofreciendo copagos durante el periodo de interrupción para medicamentos genéricos como un valor añadido.
Medicare continúa contabilizando los gastos entre usted y su compañía de seguros mientras esté en el periodo sin cobertura. Una vez que usted y su plan alcancen los $7,050 anuales (incluyendo los $4,430), saldrá del «período sin cobertura» y pasará a la cobertura catastrófica. Esto significa que ha llegado a la cuarta etapa de la Parte D de Medicare, llamada Cobertura Catastrófica. En esta etapa, solo pagará un pequeño coaseguro o copago por los medicamentos cubiertos durante el resto del año. La compañía de seguros se hace cargo del resto.
Algunos medicamentos quedan completamente fuera de la Parte D y, por lo tanto, no se contabilizan en el agujero de cobertura de Medicare.
Medicamentos de marca en la brecha
Al llegar al límite de cobertura, no pagará más del 25% del costo del plan por los medicamentos recetados de marca cubiertos. Obtendrá estos ahorros si compra sus recetas en una farmacia o las solicita por correo. Algunos planes pueden ofrecer mayores ahorros durante el límite de cobertura. El descuento se aplicará al precio que su plan haya establecido con la farmacia para ese medicamento específico. Por lo tanto, si un medicamento cuesta $100 y usted pagaba un copago de Nivel 3 de $30 antes de llegar al límite, el mismo medicamento ahora le costará $25 cuando esté en el límite.
Aunque no pague más del 25% del precio del medicamento de marca, el 95% del precio (lo que paga más el 70% del descuento del fabricante) se considerará gasto de bolsillo, lo que le ayudará a cubrir la brecha de cobertura. Estos gastos no se contabilizan como gasto de bolsillo:
- Lo que el plan de medicamentos paga por el costo del medicamento (5% del precio)
- Lo que el plan de medicamentos paga por la tarifa de dispensación (75 % de la tarifa)
He aquí un ejemplo para 2022:
La Sra. Goodman llega al límite de cobertura de su plan de medicamentos de Medicare. Acude a la farmacia que eligió para surtir una receta de un medicamento de marca cubierto.
- Precio del medicamento = $60 más una tarifa de dispensación de $2
- La Sra. Goodman paga el 25% del costo del plan por el medicamento y la tarifa de dispensación ($62 x 0,25 = $15,50)
- La cantidad que paga la Sra. Goodman ($15,50) más el pago de descuento del fabricante ($42,00) cuentan como gastos de bolsillo.
- $57.50 cuentan como gastos de bolsillo y ayudan a la Sra. Goodman a salir de la brecha de cobertura.
- Los $4,50 restantes, que representan el 5% del costo del medicamento y el 75% de la tarifa de dispensación pagada por el plan de medicamentos, no cuentan para los gastos de bolsillo de la Sra. Goodman.
Si tiene un plan de medicamentos recetados que ya incluye cobertura durante el período sin cobertura, podría obtener un descuento después de que la cobertura de su plan se haya aplicado al costo del medicamento. El descuento para medicamentos de marca se aplicará al monto restante que adeude.
Medicamentos genéricos en la brecha
Para 2022, Medicare pagará el 75% del precio de los medicamentos genéricos durante el período sin cobertura, y usted pagará el 25% restante. La cobertura de medicamentos genéricos funciona de forma diferente al descuento para medicamentos de marca. En el caso de los medicamentos genéricos, solo la cantidad que usted paga se considerará para salir del período sin cobertura.
He aquí un ejemplo para 2022:
El Sr. Díaz llega al límite de cobertura de su plan de medicamentos recetados. Acude a su farmacia para surtir una receta de un medicamento genérico cubierto.
- El medicamento cuesta $20 más una tarifa de dispensación de $2 que se agrega al costo.
- El Sr. Díaz pagará el 25% del costo del plan por el medicamento y la tarifa de dispensación ($22 x .25 = $5.50).
Los $5.50 que pague se contabilizarán como gasto de bolsillo para ayudarle a superar el período sin cobertura. Si tiene un plan de medicamentos recetados que ya incluye cobertura durante el período sin cobertura, podría obtener un descuento después de que la cobertura de su plan se haya aplicado al costo del medicamento.
¿Qué cuenta para la brecha?
- Su deducible anual, coseguro y copagos
- Descuento en medicamentos de marca durante el período sin cobertura
- Lo que pagas en la brecha de cobertura
¿Qué no cuenta para la brecha?
- La prima o pago mensual del plan de medicamentos recetados
- Tarifa de Dispensación de la Farmacia
- Lo que pagas por medicamentos que no están cubiertos
¿Cómo sabré si llegaré al límite de cobertura?
Su plan de medicamentos recetados le enviará mensualmente un estado de cuenta (EOB, por sus siglas en inglés), que significa explicación de beneficios. Esto le permite saber exactamente cuánto ha gastado ya en medicamentos cubiertos y cuánto dinero le queda antes de alcanzar el período sin cobertura. De igual manera, una vez alcanzado este período, su plan de medicamentos recetados le seguirá enviando notificaciones que registran sus gastos sin cobertura. Este calculará cuánto dinero le queda antes de alcanzar la cobertura catastrófica.
¿Cuándo termina la brecha de cobertura?
Cuando alcance el límite de cobertura catastrófica del año, la brecha de cobertura terminará. En 2022, la brecha de cobertura finalizará cuando usted y su plan alcancen los $7,050 de desembolso personal para ese año. Ese límite no solo incluye lo que haya gastado, sino también el monto de los descuentos que haya recibido durante la brecha de cobertura. En ese momento, su desembolso personal será ligeramente inferior.
¿Cómo puedo salir de la brecha de cobertura? Lamentablemente, la única manera de salir de la brecha de cobertura es pagando sus medicamentos hasta que alcance la etapa de cobertura catastrófica.
¿Cómo puedo evitar la brecha de cobertura?
Todos los planes de medicamentos recetados tienen un periodo sin cobertura. La mejor manera de evitarlo es tomar medicamentos genéricos siempre que sea posible. También le recomendamos que consulte con su médico para reducir el gasto en medicamentos.
Le recomendamos que informe a su médico qué medicamentos de su plan de medicamentos recetados son más costosos y pregunte si existen alternativas que le permitan ahorrar dinero. Algunos medicamentos aún no tienen genérico, pero podría haber medicamentos similares que tengan el mismo efecto y sean más económicos.
¿Cómo puedo reducir mis costos durante la brecha de cobertura?
Aquí hay algunas sugerencias que han funcionado para nuestros miembros:
- Consulte a su médico sobre medicamentos alternativos que puedan existir para tratar la misma condición y que puedan costar menos.
- El Servicio de Correo Preferido suele tener costos totales más bajos que los medicamentos en una farmacia tradicional. El monto que se aplica a su límite de cobertura inicial es menor. Actualmente, en Nevada, algunas aseguradoras ofrecen $0 por algunos medicamentos genéricos al solicitarlos a través del programa del Servicio de Correo Preferido.
- Las farmacias preferidas suelen tener costos más bajos que las farmacias estándar
- Los programas de medicamentos de farmacias como Walmart tienen listas de medicamentos genéricos que puede comprar sin seguro por solo unos pocos dólares. Estos medicamentos no cuentan para su cobertura sin cobertura. Pregunte a su farmacéutico local cuál es la forma más económica de surtir cada medicamento.
- Los veteranos pueden calificar para recibir medicamentos económicos a través de nuestro hospital o clínica de VA local.
- Solicite el Subsidio para Personas con Bajos Ingresos. El Estado de Nevada cuenta con programas de ahorro que pueden ayudarle con sus gastos de medicamentos. El Subsidio para Personas con Bajos Ingresos puede reducir sus primas y eliminar su deducible y la brecha de cobertura si califica. Comuníquese con la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 o con la Oficina de Medicaid de Nevada.
En Nevada Medicare podemos ayudarle. Llámenos para obtener ayuda sin complicaciones y encontrar una solución para sus medicamentos recetados. Contáctenos hoy mismo.
¿Qué pasa con los planes Medicare Advantage?
Aunque los planes Medicare Advantage de Medicamentos Recetados (MAPD) incluyen un Plan de Medicamentos Recetados, la cobertura funciona exactamente igual que la de un Plan de Medicamentos Recetados independiente. Sin embargo, algunos planes MAPD tienen un deducible de $0 en medicamentos de los Niveles 1, 2 y 3. En cambio, en un Plan de Medicamentos Recetados independiente, el deducible de $0 solo aplica en los Niveles 1 y 2. Dependiendo de su situación actual, considerar un plan MAPD puede ayudarle a reducir el costo de bolsillo de algunos medicamentos.
Permítanos ayudarle a determinar la mejor manera de cubrir sus necesidades. Analizaremos minuciosamente su situación actual y le guiaremos hacia la solución adecuada. Recuerde que nuestros servicios son siempre 100 % gratuitos. ¡Contáctenos hoy mismo!
¿Otra forma de ver la brecha de cobertura?
Un punto de vista diferente
Dado que el 75% del costo de su medicamento es el mínimo que su plan debe cubrir durante la etapa de cobertura inicial y la brecha de cobertura, algunos planes de medicamentos recetados funcionan mejor en el siguiente nivel de cobertura.
Por ejemplo, un medicamento que tiene un precio minorista de $100 tiene un copago de $10 durante el costo de cobertura inicial: cuando llega al límite de cobertura, el costo de ese medicamento puede volver al mínimo estándar del 25%.
¡Esto sigue siendo bueno! Considere esto: el plan que tiene, que le ofrece el coaseguro estándar del 25% durante la brecha de cobertura, le ofrece una excelente relación calidad-precio al tener un copago bajo durante la etapa inicial de cobertura.
El 25% que paga por medicamentos de marca durante el periodo sin cobertura es aún menor que el que los planes han estado obligados a ofrecerle. La finalización del periodo sin cobertura es, de hecho, una ventaja para usted.
En Nevada Medicare podemos ponértelo fácil: llámanos para que te ayudemos sin problemas a entender tus prestaciones y lo que tienes a tu disposición. Ponte en contacto con nosotros hoy mismo.
